ΟΡΟΓΟΝΟΣΑΡΚΩΜΑ ΑΝΤΙΒΡΑΧΙΟΥ ΣΕ ΑΘΛΗΤΗ ΗΛΙΚΙΑΣ 13 ΕΤΩΝ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ

Παρουσίαση περιστατικού

Άρρεν 13 ετών, αθλητής καλαθοσφαίρισης από 6 ετών, με ελεύθερο ατομικό και κληρονομικό ιστορικό, προσήλθε στα ιατρεία, αναφέροντας ενοχλήσεις και ευαισθησία στο δεξιό αντιβράχιο. Η έναρξη των συμπτωμάτων εντοπίστηκε πριν από 1,5 έτος.  Η αρχική ακτινογραφία του αντιβραχίου ήταν αρνητική και το άλγος αποδόθηκε σε πιθανούς μικροτραυματισμούς λόγω της άθλησης (εικόνα 1). Συνεστήθη αγωγή με αντιφλεγμονώδη.

Εικόνα 1: Ακτινογραφία αντιβραχίου

Το άλγος σταδιακά αυξανόταν, ενώ ο ασθενής ανέφερε αιμωδίες στον καρπό και στον αγκώνα. Ο ασθενής υπεβλήθη σε U/S έλεγχο στον οποίο αποκαλύφθηκε υποηχογενές συμπαγές μόρφωμα, διαστάσεων 1x0,7x0,5 cm, μεταξύ των γαστέρων των εκτεινόντων του καρπού, χωρίς αγγείωση, με εικόνα συμβατή με γάγγλιο. Ο ασθενής υπεβλήθη σε χειρουργική αφαίρεση του μορφώματος και η βιοψία έδειξε ορογονιοσάρκωμα (synovial sarcoma) grade II με διήθηση του πέριξ συνδετικού ιστού. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με την ανάδειξη της μετάθεσης t (X, 18).

            Ο ασθενής υπεβλήθη σε νέα χειρουργική ευρεία εκτομή με αφαίρεση en block του συνδετικολιπώδους ιστού σε υγιή όρια και μέχρι τη μυϊκή περιτονία. Κατά τη σταδιοποίηση, οι CT θώρακος, εγκεφάλου και το σπινθηρογράφημα οστών ήταν αρνητικά. Στην MRI αντιβραχίου δεν αναδείχθηκε υπολειπόμενη νόσος (Τ₁Ν₀Μ₀).  Ο ασθενής υπεβλήθη σε 9 κύκλους χημειοθεραπείας (ιφωσφαμίδη, βινκριστίνη, αδριαμυκίνη και ακτινομυκίνη D) και συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Υποβάλλεται σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο κάθε 3 μήνες. 18 μήνες μετά την αρχική διάγνωση, ο ασθενής είναι ελεύθερος νόσου.

Εισαγωγή

Το ορογονοσάρκωμα αποτελεί το 3^ο συχνότερο σάρκωμα μαλακών μορίων της παιδικής ηλικίας μετά το ραβδομυοσάρκωμα και το σάρκωμα Ewing, με συχνότητα 0,5 / 1.000.000 γεννήσεις στη Μ. Βρετανία. Προέρχεται από τα αρχέγονα μεσεγχυματικά κύτταρα. Συχνότερα εμφανίζεται σε ασθενείς ηλικίας 15 – 40 ετών, αντιπροσωπεύει το 8% των κακοηθειών στα παιδιά, ενώ δεν έχουν διαπιστωθεί διαφορές στη συχνότητα ανάμεσα στα 2 φύλα. Στη μεγάλη πλειοψηφία εμφανίζεται στα άκρα (60 – 71% στα κάτω άκρα, 16 – 25% στα άνω άκρα). Η συχνότερη εντόπιση είναι ο ιγνυακός βόθρος.  Σπανιότερες εντοπίσεις περιλαμβάνουν την κεφαλή, τον τράχηλο, το θώρακα, το κοιλιακό τοίχωμα,  η πύελος, το μεσεντέριο και το οπισθοπεριτόναιο.

Κλινική εικόνα

Το ορογονοσάρκωμα στα παιδιά εκδηλώνεται με άλγος και ευαισθησία στην περιοχή του όγκου, ψηλαφητή μάζα, αισθητικές και κινητικές δυσλειτουργίες περιφερικά της βλάβης λόγω προσβολής των γειτονικών νεύρων, απώλεια βάρους και κακουχία σε προχωρημένες περιπτώσεις.  Η βλάβη αυξάνει πολύ αργά σε μέγεθος, γεγονός που οδηγεί σε εσφαλμένη εντύπωση καλοήθους εξεργασίας.  Το ορογονοσάρκωμα μεθίσταται κυρίως στους πνεύμονες (74 – 81%), στους επιχώριους λεμφαδένες (12 – 23%) και στα οστά (10 – 20%)

Παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά

Διακρίνονται 3 ιστολογικοί τύποι:

1.     ΔΙΦΑΣΙΚΟΣ:  Αντιπροσωπεύει το 20 – 30% των βλαβών και εμφανίζει επιθηλιακά και μεσεγχυματικά ατρακτοειδή / ωοειδή κύτταρα (εικόνα 2)

2.     ΜΟΝΟΦΑΣΙΚΟΣ: Αντιπροσωπεύει το 50 – 60% των βλαβών. Δεσπόζει ο ατρακτοειδής μεσεγχυματικός τύπος (εικόνα 3)

3.     ΧΑΜΗΛΗΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗΣ: Αντιπροσωπεύει το 15 – 25% των βλαβών. Υψηλή μιτωτική δραστηριότητα, επιθηλιοειδής μορφολογία, συγχέεται  με το σάρκωμα Ewing.

Η βαθμολόγηση του ορογονοσαρκώματος γίνεται με το σύστημα FNCLCC, που περιλαμβάνει τη μιτωτική δραστηριότητα, το βαθμό διαφοροποίησης, τις νεκρώσεις, και το ποσοστό της κερατίνης.

Στο 90% των περιπτώσεων παρατηρείται μετάθεση (translocation) μεταξύ των χρωμοσωμάτων Χ και 18 (SYT+SSX1, SSX2, SSX4) και σχηματισμό υβριδικών γονιδίων

Εικόνα 2: Διφασικός τύπος

Εικόνα 3: Μονοφασικός τύπος

Απεικονιστικές μέθοδοι                

Οι απλές ακτινογραφίες είναι φυσιολογικές στο 50% των περιπτώσεων ενώ στο 30% παρατηρούνται ασβεστώσεις (εικόνα 4). Εκτεταμένες ασβεστώσεις έχουν συνήθως καλή πρόγνωση, ενώ σε ποσοστό 11 – 20% μπορεί να παρατηρηθεί οστική διήθηση ή περιοστική αντίδραση.  Εξέταση εκλογής είναι η μαγνητική τομογραφία, στην οποία ο όγκος καταδεικνύεται ως ετερογενής πολυλοβώδη μάζα με ένταση σήματος παρόμοια ή ελαφρώς υψηλότερη από αυτήν των μυών. Επειδή το ορογονοσάρκωμα έχει κυστική μορφολογία, μπορεί εύκολα να δώσει την εντύπωση αιματώματος, γαγγλίου ή κύστης Baker στην MRI.

Εικόνα 4:

Ασβεστώσεις σε Ro γόνατος

Θεραπεία

Η χειρουργική αφαίρεση επί υγιών ορίων ( > 1 cm) αποτελεί την πρωταρχική θεραπεία.  Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την εξαίρεση πνευμονικών μεταστάσεων. Ο ακρωτηριασμός του μέλους αποτελεί την έσχατη λύση,

            Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία, με σχήματα που περιλαμβάνουν αδριαμυκίνη, σισπλατίνη, βινκριστίνη, δοξορουβικίνη και ιφωσφαμίδη οδηγεί σε αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, καθώς φαίνεται ότι το ορογονοσάρκωμα στα παιδιά, σε αντίθεση με την πλειονότητα των σαρκωμάτων, είναι σχετικά χημειοευαίσθητο. Συνήθως εφαρμόζεται σε ασθενείς με ευμεγέθεις όγκους , υψηλό ιστολογικό grade και επί παρουσίας απομακρυσμένων μεταστάσεων.

            Η ακτινοθεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο σε οριακές εκτομές όγκων. Μπορεί να γίνει προεγχειρητικά με σκοπό την υποσταδιοποίηση, ενώ εφαρμόζεται και μετεγχειρητικά αν τα όρια είναι θετικά.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση εξαρτάται από το αρχικό μέγεθος του όγκου,  την εκτομή σε υγιή όρια, το grade, την εντόπιση, την ηλικία και τις απομακρυσμένες μεταστάσεις. Καλή πρόγνωση έχουν οι όγκοι με μέγεθος < 5 cm, εξαιρεθέντες σε υγιή όρια. Εντόπιση του ορογονοσαρκώματος στα άκρα έχει καλύτερη πρόγνωση από την εντόπιση στην κεφαλή και τον κορμό. Χειρότερη πρόγνωση φαίνεται να έχει και η μετάθεση SYT-SSX1 που συνήθως οδηγεί σε διφασικό τύπο ορογονοσαρκώματος.  Σε εντοπισμένες βλάβες σε παιδιά και εφήβους αναφέρονται ποσοστά 5-ετούς και 10-ετούς επιβίωσης, 83% και 75% αντίστοιχα.

Βιβλιογραφία

1.     Synovial Sarcoma in Childhood and Adolescence: A Retrospective Series of 77 Patients Registered by the Children’s Cancer and Leukaemia Group Between 1991 and 2006. Brennan B,, Stevens M., Kelsey A., Stiller C. Pediatric Blood Cancer  2010 Mar 8.

2.     Synovial Sarcoma of Children and Adolescents: The prognostic role of axial sites. Ferrari et al. Eur J Cancer. 2008 Jun;44(9):1202-9.

3.     Synovial Sarcoma in Pediatric Patients. McCarville M., Spunt S., Skapek S., Pappo A. AJR 2002; 179:797

4.     Synovial Sarcoma in Childhood. Israels S., Chan H., Danerman A.., Weitzman S. AJR 1984; 142: 803-806

5.     Comparing Children and Adults with Synovial Sarcoma in the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1983 to 2005. An analysis of 1268 patients. Sultan I. et al. Cancer. 2009 Aug 1;115(15):3537-47

6.     Synovial Sarcoma in Children: Surgical Lessons from a Single Institution and Review of the Literature. Andrassy R,. Ocku M. Despa S., Raney B. J Am Coll Surg. 2001 Mar;192(3):305-13